Inschrijfformulier

Inschrijfformulier gastouders

Datum aanvraag

Persoonlijke gegevens ouders/verzorger

(Gebruikt de klant de achternaam van de partner, vul dan ook de geboortenaam in.)

Uw achternaam*
 Man Vrouw

Uw voornaam*

Adres*

Postcode*

woonplaats*

Uw e-mail *

Telefoon nr.*

Mobiel

Geboortedatum

Hoeveel kinderen wilt u opvangen
 1 kind 2 kinderen 3 kinderen 4 kinderen of meer

Welke leeftijd kinderen bent u bereid op te vangen
 0-1 jaar 1-4 jaar ouder dan 4 jaar

Op welke dagen en tijden kunt u de opvang verzorgen

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Bent u bereid tot opvang op

 Onregelmatige tijden s' avonds in het weekend

Heeft u verder nog vragen of opmekingen

* Verplicht